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Recommandations concernant l’exécution de la loi du 21 janvier 2010

10/12/2011 - 00:00

Objet: Recommandations concernant l’exécution de la loi du 21 janvier 2010 modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre en ce qui concerne les assurances du solde restant dû pour les personnes présentant un risque de santé accru

Destinataires:

  • Ministre des Finances
  • Ministre des Affaires Sociales et de la Santé  
  • Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances
  • Secrétaire d’Etat aux personnes handicapées.
  • Ministre pour l’entreprise et la simplification
  • Union professionnelle des entreprises d’assurances, Assuralia
  • L’ombudsman des assurances

 

Constat Général

En juin 2009, le Centre avait formulé des recommandations concernant l’assurabilité des personnes qui représentent un risque aggravé en raison de leur état de santé ou handicap qu’il avait adressé aux ministres compétents. Les recommandations ci-dessous en sont le prolongement.

Problématique

Les personnes qui représentent, pour les assurances de personnes, un risque aggravé en raison de leur état de santé ou handicap sont souvent confrontées à des refus, des exclusions ou au paiement de primes très élevées lorsqu’ils introduisent une demande d’assurances. Les assurances solde restant dû, les assurances maladie et les assurances revenus garantis sont celles dont l’accès est le moins aisé.

Le principe qui se trouve à la base du système d’assurances, à savoir la couverture d’un risque, peut se heurter aux principes de la législation antidiscrimination lorsque le risque est déterminé sur base d’un critère protégé (tels qu’énoncés dans la loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination, ci-après : loi antidiscrimination).

D’une part, assurer signifie à tout le moins que l’assureur couvre certains risques encourus par l’assuré contre le paiement d’une certaine prime. Pour certains types d’assurances de personne, le risque à couvrir est en lien étroit avec l’état de santé ou l’handicap du candidat assuré.

D’autre part, la loi antidiscrimination reprend parmi les critères protégés l’état de santé actuel ou futur, de même que le handicap. Une distinction de traitement qui est faite sur base d’un critère protégé est une discrimination si elle ne peut être justifiée conformément au prescrit de la loi antidiscrimination.

 

Initiatives règlementaires

La loi du 21 janvier 2010 modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre en ce qui concerne les assurances solde restant dû pour les personnes présentant un risque de santé accru a été publiée au Moniteur Belge le 3 février 2010. Un Arrêté Royal doit encore être adopté pour donner exécution à cette loi sur différents aspects.

Cette loi veut offrir une réponse à la problématique de l’assurabilité des personnes qui représentent un risque aggravé en raison de leur état de santé ou handicap.

Le Centre souhaite qu’il soit tenu compte, lors de l’adoption de l’Arrêté Royal d’exécution, des recommandations suivantes.

Constat particulier

Absence de motivation (convaincante)

Le Centre constate qu’en cas de décision de refus, d’exclusion et/ou de surprimes, la motivation fournie par l’assureur est souvent soit absente, soit insuffisante et/ou incompréhensible. Ceci a pour conséquence qu’il ne peut, ou seulement très difficilement, être examiné si la décision contestée rencontre les exigences qui sont fixées par la loi antidiscrimination pour justifier des distinctions de traitement sur base de l’état de santé ou du handicap.

La loi du 21 janvier 2010 énonce/prévoit néanmoins une obligation de motivation dans plusieurs articles formulée comme suit :

  • l’art. 138 ter-2, al.2 prévoit que le candidat assuré doit être informé par courrier de façon claire et explicite du refus, de l’exclusion ou de la surprime décidée par l’assureur ainsi que des raisons qui motivent cette décision. Le candidat-assuré peut en outre prendre contact par écrit avec le médecin de l’assureur pour connaître les raisons médicales sur lesquelles l’assureur a fondé sa décision.
  • L’art. 138 ter-6, §3 dispose que le Bureau du suivi de la tarification examine si la surprime proposée se justifie objectivement et raisonnablement d’un point de vue médical et au regard de la technique de l’assurance
  • L’art. 138 ter-8, §2 al.2 prévoit que l'assureur communique par écrit et de manière claire, explicite et non équivoque les motifs du refus d'assurance ou les raisons pour lesquelles une surprime ou une franchise plus élevée sont proposées, ainsi que la composition précise de celles-ci.

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé,  au Ministre pour l’entreprise et la simplification :

L’obligation de motivation prévue par la loi du 21 janvier 2010 est formulée de manière trop générale. Le Centre recommande que cette obligation de motivation soit décrite d’une manière plus précise par le Roi en conformité avec la loi Antidiscrimination. Cette obligation de motivation doit permettre d’examiner in concreto s’il a été satisfait à l’obligation de justification telle que prévue par la loi antidiscrimination.

Nous entendons par là que, sur base des données accessibles fournies par l’assureur, il doit être possible d’examiner in concreto si

  • L’état de santé était un facteur essentiel pour l’évaluation du risque. L’état de santé ou le handicap doit donc avoir pour résultat un risque établi qui soit objectif et significativement élevé.
  • Les données utilisées par l’assureur et le réassureur sont précises, récentes et relevantes.
  • La distinction de traitement réalisée poursuit un but légitime et que les moyens utilisés pour atteindre ce but sont appropriés et nécessaires.

Constat particulier

Bureau du suivi de la tarification

En raison de la complexité médicale et actuarielle, il est, pour le candidat assuré, difficile d’évaluer dans certains cas si les assureurs ont, lors de la motivation de leurs décisions, effectivement rempli toutes les conditions prévues par le test de justification. Dans ces situations, il est nécessaire de pouvoir recourir à des experts médicaux et actuariels indépendants.

La loi du 21 janvier 2010 prévoit la création d’un organe d’expertise indépendant, nommé Bureau du suivi de la tarification, qui, en cas de contestation, a pour mission d’examiner les propositions de surprime.

Le Bureau du suivi de la tarification se compose de deux membres qui représentent les entreprises d'assurances, d'un membre qui représente les consommateurs et d'un membre qui représente les patients. Les membres sont nommés par le Roi pour un terme de six ans. (art. 138 ter-6, §1)

L’art. 138 ter-6 précise dans son §2 dernier alinéa que le Bureau peut s’adjoindre des experts, sans voix délibérative.

En outre, l’art. 138 ter-8, §1 et 2 dispose que le Bureau du suivi de la tarification fixe les conditions et les primes auxquels le candidat preneur d'assurance a accès à une assurance sur la vie ou, le cas échéant, à une assurance contre l'invalidité qui garantit un crédit hypothécaire, un crédit à la consommation ou un crédit professionnel.

Le Bureau revoit ses conditions d'accès et primes tous les deux ans en fonction des données scientifiques les plus récentes relatives à l'évolution des risques de décès ou, le cas échéant, d'invalidité et à la probabilité d'une dégradation de la santé des personnes présentant un risque accru à la suite de leur état de santé.

L’art. 138 ter-6, §3, dernier alinéa précise que le Bureau du suivi de la tarification fait une proposition contraignante dans un délai de quinze jours ouvrables prenant cours à la date de réception du dossier.

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre pour l’entreprise et la simplification, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé :

Au regard de la complexité médicale des demandes, le Centre recommande que le Roi prévoie lors de la création du Bureau du suivi de la tarification une présence structurelle d’experts médicaux et actuariels. 

Ces experts médicaux doivent pouvoir, en collaboration avec des experts actuariels indépendants, examiner si l’état de santé est un facteur déterminant pour l’évaluation du risque ; si les données utilisées par l’assureur et le réassureur sont précises, récentes et relevantes; et si la distinction de traitement réalisée poursuit un but légitime et que les moyens utilisés pour atteindre ce but sont appropriés et nécessaires.

Le Roi doit en outre prévoir que le Bureau du suivi de la tarification puisse, pour l’exercice de ses tâches, disposer de la possibilité de demander les tables de risques appliquées par les assureurs et les réassureurs. La confidentialité de ces données peut être prévue afin de préserver la position concurrentielle des assureurs et réassureurs.

Enfin, le Roi doit être attentif à ce que le Bureau du suivi de la tarification soit organisé de telle manière qu’il puisse être réellement opérationnel, au regard notamment du nombre de demandes dont il peut être chargé et des courts délais dont il dispose pour remettre sa proposition.

 

Constat particulier

Transparence

L’art 138 ter-3 stipule que le preneur d'assurance qui n'est pas d'accord avec la prime proposée en informe l'assureur. L'assureur transmet immédiatement l'ensemble du dossier au réassureur, en lui demandant de le réévaluer.
Le réassureur décide sur la seule base du dossier transmis. Tout contact direct entre d'une part, le réassureur et d'autre part, le preneur d'assurance, l'assuré ou le médecin traitant est interdit.

L’art. 138 ter §4 prévoit quant à lui que l’assureur doit suivre la décision du réassureur si celui-ci estime que la surprime appliquée doit être inférieure à celle fixée initialement.

Le mécanisme prévu par ces articles n’est pas sans amener certaines interrogations. En effet, en raison de l’absence de contact entre le réassureur et l’assuré ou son médecin, il n’y a pas de garantie que l’assureur, d’une part, transmettra réellement le dossier au réassureur et, d’autre part, qu’il suivra la réévaluation proposée par le réassureur.

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, au Ministre pour l’entreprise et la simplification :

Le Centre propose que le Roi mette en place un mécanisme qui permette plus de transparence quant à l’application par l’assureur des règles prévues aux articles 138 ter §3 et 4 ainsi que des sanctions en cas de non respect de cette procédure. Le contenu de la décision du réassureur doit pouvoir être porté à la connaissance du preneur d’assurance afin qu’il sache si la procédure a bel et bien été respectée par l’assureur. Ce mécanisme doit néanmoins permettre de conserver l’anonymat du réassureur afin de préserver sa position concurentielle

 
Constat particulier

A plusieurs reprises, il est prévu dans la loi du 21 janvier 2010 que le réassureur ou le Bureau du suivi de la tarification puisse examiner la « surprime » décidée par l’assureur. Les décisions de refus ou d’exclusion ne peuvent, semble-t-il, pas être soumises à un tel examen.

  • art 138 ter-3 : « Le preneur d'assurance qui n'est pas d'accord avec la prime proposée… »
  • art 138 ter-4 : « Lorsque le réassureur décide d'appliquer une surprime inférieure… »
  • art 138 ter-6, §1 : « Le Roi crée un Bureau du suivi de la tarification, qui a pour mission d'examiner les propositions de surprime à la demande de la partie la plus diligente ».

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre pour l’entreprise et la simplification, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé :

Le Centre demande que le Roi, dans son arrêté d’exécution, rajoute à côté du mot surprime les mots décisions de refus et décisions d’exclusions dans les articles précités de telle sorte que toutes les décisions de l’assureur puissent être soumises au même réexamen.

 

Résumé des recommandations

  1. une description plus précise de l’obligation de motivation permettant d’examiner in concreto s’il a été satisfait à l’obligation de justification telle que prévue par la loi antidiscrimination.
  2. Une présence structurelle d’experts médicaux et actuariels au sein du Bureau du suivi de la tarification
  3. Plus de transparence dans le mécanisme de renvoi au réassureur prévu par les articles 138 ter-3 et 138 ter-4.
  4. Prévoir expressément qu’à côté des décisions de surprime, les décisions de refus et d’exclusion puissent être soumises au réexamen par le réassureur et par le Bureau du suivi de la tarification.

 

Statut:

Recommendation envoyée aux déstinataires

 

Références

  • Loi du 21 janvier 2010 modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre en ce qui concerne les assurances de solde restant dû.
  • Résolution législative du Parlement Européen du 2 avril 2009 sur la proposition de directive du Conseil mettant en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d’âge ou d’orientation sexuelle
  • Loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination
  • Loi du 20 juillet 2007 modifiant, en ce qui concerne les contrats privés d’assurance maladie, la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre (Loi Verwilghen)
  • Publication du Centre, “Quelques priorités pour les élections européennes de 2009”  (http://www.diversiteit.be/index.php?action=publicatie_detail&id=65&thema=2)
  • Note du Centre: “L’assurabilité des personnes qui représentent un risque plus élevé en raison de leur état de santé; Bureau de tarification pour les assurances solde restant du, remarques du Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme sur la proposition d’Assuralia déposée devant la Commission des Assurances”