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Assurabilité des personnes qui représentent un risque aggravé en raison de leur état de santé

07/15/2009 - 00:00

Objet: Garantir l’assurabilité des personnes qui représentent un risque aggravé en raison de leur état de santé.

Destinataires:

  • Ministre des Finances
  • Ministre des Affaires Sociales et de la Santé
  • Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances
  • Secrétaire d’Etat aux personnes handicapées
  • Ministre pour l’entreprise et la simplification
  • Union professionnelle des entreprises d’assurances, Assuralia
  • Ombudsman des assurances

Constat general

Les personnes qui représentent, pour les assurances de personnes, un risque aggravé en raison de leur état de santé ou handicap sont souvent confrontées à des refus, des exclusions ou au paiement de primes très élevées lorsqu’ils introduisent une demande d’assurances. Les assurances solde restant dû, les assurances maladie et les assurances revenus garantis sont celles dont l’accès est le moins aisé.

Le principe qui se trouve à la base du système d’assurances, à savoir la couverture d’un risque, peut se heurter aux principes de la législation antidiscrimination lorsque le risque est déterminé sur base d’un critère protégé (tels qu’énoncés dans la loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination, ci-après : loi antidiscrimination).

D’une part, assurer signifie à tout le moins que l’assureur couvre certains risques encourus par l’assuré contre le paiement d’une certaine prime. Pour certains types d’assurances de personne, le risque à couvrir est en lien étroit avec l’état de santé ou le handicap du candidat assuré.

D’autre part, la loi antidiscrimination reprend parmi les critères protégés l’état de santé actuel ou futur, de même que le handicap. Une distinction de traitement qui est faite sur base d’un critère protégé est une discrimination si elle ne peut être justifiée conformément au prescrit de la loi antidiscrimination.

Initiatives règlementaires

Différentes initiatives législatives tentent pour l’instant d’ offrir une réponse à la problématique de l’assurabilité des personnes qui représentent un risque aggravé en raison de leur état de santé ou de leur handicap. Sur base de celles-ci, une Assuralia  a déposé une proposition à la Commission pour les assurances (au sein de la Commission Bancaire Financière et des Assurances).

Par ailleurs, le  Parlement Européen a adopté de 2 avril 2009, une résolution législative sur la proposition de directive du Conseil mettant en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d’âge ou d’orientation sexuelle.

Les initiatives législatives précitées ont trait aux données de santé qui sont utilisées par les assureurs, à l’assurabilité des personnes avec une maladie chronique ou un handicap pour les assurances solde restant dû, au droit à l’information en cas de décision de refus, d’exclusion et/ou de surprimes, au droit à l’actualisation des conditions de la police suite à une amélioration durable de l’état de santé du candidat-assuré, et enfin, à une proposition d’interdiction de la segmentation sur base du handicap ou de l’état de santé dans les assurances.

La résolution législative sur la proposition de directive du Conseil mettant en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d’âge ou d’orientation sexuelle était adoptée par le Parlement Européen.porte quant à elle , une attention particulière à l’assurabilité des risques aggravés précités.

 

Constat particulier: Segmentation

Pour l’attribution de certaines assurances, les assureurs pratiquent une segmentation sur base des critères protégés que sont le handicap et l’état de santé. Le Centre ne s’oppose à priori pas à la segmentation sur base de ces critères par les entreprises d’assurances pour l’évaluation du risque lié à la conclusion d’assurance. La segmentation sur base du handicap ou de l’état de santé est donc permise pour autant qu’il soit satisfait aux conditions et garanties qui découlent de l’obligation de justification telle que prévue par la loi antidiscrimination.

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, au Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances, au Secrétaire d’Etat aux personnes handicapées, à l’Ombudsman des assurances, à Assuralia

Lorsqu’une distinction directe de traitement est faite sur base de l’état de santé et du handicap dans le cadre de l’octroi d’une assurance,  le Centre recommande de donner l’interprétation concrète suivante au test de justification imposé par la loi anti-discrimination: la segmentation est permise :

  • si l’état de santé est un facteur essentiel pour l’évaluation du risque,
  • et si elle est en outre justifiée de manière objective et raisonnable sur base de données précises, récentes et relevantes. Ceci signifie qu’elle doit poursuivre un but légitime et qu’elle doit être appropriée et nécessaire pour réaliser ce but. (voir aussi dans ce sens la Résolution législative du Parlement Européen du 2 avril 2009)

Ceci implique qu’une entreprise d’assurances doit rechercher activement des solutions qui portent le moins possible préjudice au principe d’égalité de traitement et que l’intervention éventuelle d’un bureau de tarification en faveur de l’assuré ne doit être envisagée que s’il n’y a pas d’autres possibilités à la disposition des assureurs.

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, au Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances :

Si la législation applicable aux assurances est modifiée, il faut être attentif à ce que l’on traite de la même manière les critères protégés du handicap et de l’état de santé. On pourra de la sorte éviter une politique à deux vitesses et beaucoup d’insécurité juridique.

 

 
 
Constat particulier: Impossibilité d’actualisation des conditions de la police suite à une amélioration durable de l’état de santé

L’actuelle législation applicable aux assurances a pour conséquence que les contrats d’assurance ne peuvent plus être modifiés une fois qu’ils ont été conclus. Concrètement, cela signifie que si l’état de santé de l’assuré s’améliore durablement il n’y a pas de possibilité d’adapter les conditions de la police existante à cette amélioration du risque représenté. Ceci ne va naturellement pas dans le sens d’une meilleure assurabilité des personnes concernées.

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, au Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances :

Le test de justification prévu par la loi anti-discrimination impose d’évaluer la nécessité de la mesure prise ( exclusion, surprime…). Il en   découle que l’assureur doit aller jusqu’aux limites économiques de l’assurabilité pour garantir l’assurabilité d’une une personne qui présente un risque aggravé en raison de son état de santé. Afin de réaliser une plus grande assurabilité, il serait opportun que les conditions de la police puissent être adaptées à l’état de santé amélioré.
 
Le Centre demande dès lors que la loi relative aux assurances terrestres soit modifiée de manière à permettre une réévaluation du risque, et donc de la surprime et/ou de la mesure d’exclusion, lorsque l’état de santé de l’assuré s’est amélioré durablement.

Pour le Centre , il est important de préciser que  cette modification légale des conditions de la police doit être circonscrite aux révisions qui interviennent   enu’en faveur de l’assuré.

 

 
Constat particulier: Absence de motivation (convaincante)

Le Centre constate qu’en cas de décision de refus, d’exclusion et/ou de surprimes, la motivation fournie par l’assureur est souvent soit absente, soit insuffisante et/ou incompréhensible. Ceci a pour conséquence qu’il ne peut, ou seulement très difficilement, être examiné si la décision contestée rencontre les exigences qui sont fixées par la loi antidiscrimination pour justifier des distinctions de traitement sur base de l’état de santé ou du handicap.

Recommandation

Au Ministre des Finances

Le Centre souhaite que soit incluse dans la législation applicable aux assurances une obligation de motivation des décisions de refus, d’exclusion et/ou de surprime basées sur l’état de santé ou le handicap du candidat. Cette obligation de motivation doit permettre d’examiner in concreto s’il a été satisfait à l’obligation de justification telle que prévue par la loi antidiscrimination.

Nous entendons par là que, sur base des données accessibles fournies par l’assureur, il doit être possible d’examiner in concreto si

  • L’état de santé était un facteur essentiel pour l’évaluation du risque. L’état de santé ou le handicap doit donc avoir pour résultat un risque établi qui soit objectif et significativement élevé.
  • Les données utilisées par l’assureur et le réassureur sont précises, récentes et relevantes.
  • La distinction de traitement réalisée poursuit un but légitime et que les moyens utilisés pour atteindre ce but sont appropriés et nécessaires.

 

 

Constat particulier: Vérification indépendante de la motivation fournie et des données sur lesquelles elle se fonde

En raison de la complexité médicale et actuarielle, il est, pour le candidat assuré et même pour le Centre, difficile d’évaluer dans certains cas si les assureurs ont, lors de la motivation de leurs décisions, effectivement rempli toutes les conditions prévues par le test de justification. Dans ces situations, il est nécessaire de pouvoir recourir à des experts médicaux et actuariels indépendants.

En outre, dans le traitement des signalements introduits, le Centre a pu constater à diverses reprises que les réassureurs ne sont pas disposés à communiquer leurs tables de risques (rating manuals).

Recommandation

Au Ministre des Finances

Le Centre plaide pour la création d’un organe d’expertise indépendant qui, en cas de contestation, peut examiner si la motivation des assureurs satisfait aux exigences précitées. Il est en effet nécessaire de pouvoir recourir à  des experts médicaux et actuariels indépendants qui peuvent examiner si l’état de santé est un facteur déterminant pour l’évaluation du risque ; si les données utilisées par l’assureur et le réassureur sont précises, récentes et relevantes; et si la distinction de traitement réalisée poursuit un but légitime et que les moyens utilisés pour atteindre ce but sont appropriés et nécessaires.

Cet organe d’expertise devrait, pour l’exercice de ses tâches disposer de la possibilité de demander les tables de risques appliquées par les assureurs et les réassureurs. La confidentialité de ces données peut être prévue afin de préserver la position concurrentielle des assureurs et réassureurs.

 

 

 
Constat particulier: Bureau de tarification

Certaines personnes représentent en raison de leur état de santé ou de leur handicap un tel risque aggravé qu’ils ne peuvent, même avec des exclusions et/ou des surprimes, être assurés de manière réaliste par une entreprise économique.  mais qui peuvent quand même prétendre à être assurés (même si c’est de manière déficitaire).  pour cette catégorie de personnes, il  n’existe actuellement aucune alternative pour pouvoir quand même conclure une assurance (éventuellement plus limitée).

On citera par exemple à le cas d’ une personne de 35 ans qui a eu un infarctus et qui souhaitait conclure une assurance solde restant dû pour une période de 20 ans. Pour cette personne, il est dans certains cas impossible d’être assuré sur le marché de l’assurance privée. Pourtant, pour un certain nombre de ces cas il doit être matériellement possible de l’assurer (que ce soit d’une manière potentiellement déficitaire).

Recommandation

Au Ministre des Finances, au Ministre des Affaires Sociales et de la Santé, au Ministre de l’emploi et de l’égalité des chances :

Pour les personnes qui représentent en raison de leur état de santé ou de leur handicap un tel risque aggravé qu’ils ne peuvent, même avec des exclusions et/ou des surprimes, être assurés de manière réaliste par une entreprise économique, mais qui peuvent quand même prétendre à être assurés (même si c’est de manière déficitaire), il faut prévoir la création d’un bureau de tarification.

Pour l’évaluation de l’assurabilité et la tarification de ces risques déficitaires, l’intervention de l’organe d’expertise indépendant cité ci-dessus doit également  être prévue.

Pour le Centre, la procédure via le bureau de tarification ne doit être mise en œuvre que pour autant que son utilité se justifie.

Le Centre estime également qu’il est nécessaire que le secteur des assurances ainsi que les autorités fournissent une importante contribution financière pour le financement de ce bureau de tarification.

 

 

Résumé des propositions

  1. Une interprétation concrète du test de justification inspirée de la proposition de directive du Conseil mettant en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d’âge ou d’orientation sexuelle et un traitement identique pour les critères protégés handicap et état de santé.
  1. Une modification de la loi qui, en cas de surprime et/ou d’exclusion, rend possible une réévaluation du risque et donc aussi de la surpime et/ou de l’exclusion en faveur de l’assuré lorsque sa situation médicale s’est durablement améliorée.
  1. L’instauration d’une obligation de motivation qui permet d’examiner in concreto s’il a été satisfait à l’obligation de justification.
  1. La création d’un organe d’expertise indépendant qui, en cas de contestation, peut examiner si la motivation des assureurs remplit les exigences prévues et qui peut réclamer les tables de risques appliquées par les assureurs et les réassureurs.
  1. La création d’un bureau de tarification qui peut offrir des assurances aux personnes avec un risque aggravé de santé qui ne peuvent être assurées sur le marché privé.

 

Statut:

  • En cours
  • A poursuivre en 2010
  • Loi du 21 janvier 2010 modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre en ce qui concerne les assurances du solde restant dû pour les personnes présentant un risque de santé accru.
  • Nouvelles recommandations du Centre concernant l’exécution de la loi du 21 janvier 2010.
  • Rencontre organisée avec le Ministre des Finances.
  • Suivi des réunions en commission des assurances CBFA : participation à l’élaboration d’un code de conduite pour les assureurs.

 
Référence
 

  • Proposition de loi visant à mieux encadrer l’utilisation de données personnelles de santé lors de la souscription d’assurance personne et à permettre l’assurabilité du risque décès des personnes exposées à un risque aggravé de santé. (Melchior Wathelet, 14 février 2008)
  • Proposition de loi modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre en ce qui concerne les assurances de solde restant dû. (Katrien Partyka, 16 juin 2008)
  • Proposition de résolution visant à garantir une meilleure assurabilité des malades chroniques, des personnes handicapées et des grands malades définitivement guéris (Margriet Hermans en Patrick Vankrunkelsven, 14 octobre 2008)
  • Proposition de loi modifiant la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d'assurance terrestre en ce qui concerne le droit à l’information lors d’un refus ou d’une surprime dans le cadre d’assurances de personnes et en ce qui concerne le droit à l’actualisation de l’état de santé (Jean-Jacques De Gucht, 23 octobre 2008)
  • Proposition de loi augmentant l'accessibilité des assurances de solde restant dû pour les personnes présentant un risque sanitaire accru (Sofie Staelraeve en Bart Tommelein, 28 janvier 2009)
  • Proposition de loi modifiant la loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination, en vue d’interdire dans les assurances toute segmentation fondée sur le handicap ou l’état de santé. (Helga Stevens, 12 mars 2009)
     
  • Résolution législative du Parlement Européen du 2 avril 2009 sur la proposition de directive du Conseil mettant en œuvre le principe d’égalité de traitement entre les personnes sans distinction de religion ou de convictions, de handicap, d’âge ou d’orientation sexuelle
  • Loi du 10 mai 2007 tendant à lutter contre certaines formes de discrimination
  • Loi du 20 juillet 2007 modifiant, en ce qui concerne les contrats privés d’assurance maladie, la loi du 25 juin 1992 sur le contrat d’assurance terrestre (Loi Verwilghen)
     
  • Note du Centre: “L’assurabilité des personnes qui représentent un risque plus élevé en raison de leur état de santé; Bureau de tarification pour les assurances solde restant du, remarques du Centre pour l’égalité des chances et la lutte contre le racisme sur la proposition d’Assuralia déposée devant la Commission des Assurances”